כתב הסכמה של הורה/אפוטרופוס להשתתפות קטין/ה בתוכנית לימודים "ראויים לקידום" ולהעברת מידע אישי אודותיו ואודות משפחתו
אני, ________________, ת.ז. ________________, הורה/אפוטרופוס (מחק את המיותר) של הקטין/ה ________________, ת.ז. ________________, יליד/ת ________________, מאשר/ת בזאת את הסכמתי לכך שהקטין/ה ישתתף בתוכנית "ראויים לקידום", שמופעלת על-ידי האגודה לקידום החינוך – ירושלים ("האגודה").
מטרת התוכנית "ראויים לקידום" היא לסייע בהגשת מועמדות ללימודים אקדמיים, תוך חישוב ניקוד של העדפה מתקנת שייעשה על-ידי האגודה ויועבר למוסדות הלימוד ("התוכנית").
הובהר לי שאין חובה חוקית למסור מידע אישי על הקטין/ה, אך לצורך ההשתתפות בתוכנית – אני נותן/ת את הסכמתי לכך שהאגודה תאסוף, תעבד ותשתמש במידע זה לצורך חישוב ציון ההעדפה המתקנת ושקלול כל הפרטים המרכיבים אותו, בהתאם לדרישות התוכנית וכי ללא הסכמה זו – הקטין/ה לא יכול/ה להשתתף בתוכנית.
קראתי את טופס הבקשה ואת כל המסמכים שצורפו לו, ואני מאשר/ת שהבנתי את תוכנם, ואני מסכים/מה לכך שהאגודה תעשה שימוש במידע שנמסר במסגרת הבקשה לצורך התוכנית, כולל המידע אודותיי, אודות בן/בת זוגי/תי וילדינו, ושיהיה באפשרותה של האגודה להעביר את המידע הזה, ככל שיידרש, לגורמים הבאים:
הובהר לי כי אני זכאי/ת לעיין במידע על הקטין/ה המצוי בידי האגודה, בהתאם לסעיף 13 חוק הגנת הפרטיות, וכי אם אמצא שהמידע שגוי, חסר או לא עדכני – באפשרותי לבקש את תיקונו או מחיקתו בהתאם לסעיף 14 לאותו החוק.
כמו כן, הוסבר לי שהמידע יישמר במאגר מידע של האגודה ושבמקרה של שאלות או בקשות הנוגעות למימוש זכויות הקטין/ה, ניתן לפנות לאגודה בדוא"ל liath@kidum-edu.org.il .
הצהרה זו ניתנת מתוך רצון חופשי ולאחר שהבנתי את משמעותה.
שם ההורה/האפוטרופוס: ________________
חתימת ההורה/האפוטרופוס: ________________
תאריך: ________________
** לטופס זה יש לצרף תעודת זהות בצירוף ספח של ההורה, לחלופין, צו מינוי אפוטרופוס עם תעודה מזהה.
